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病历书写基本规范

病历是医疗活动的重要记录,是医疗质量和安全的重要保障。为规范病历书写,提高医疗质量,保障患者权益,根据国家卫生健康委员会的相关规定,特制定本病历书写基本规范。

病历书写的基本原则

  1. 客观性:病历记录应真实、客观地反映患者的病情、诊疗过程及结果。
  2. 完整性:病历应全面记录患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗及护理等内容。
  3. 及时性:病历记录应及时完成,确保信息的准确性和时效性。
  4. 规范性:病历书写应遵循统一的格式和标准,使用规范的医学术语。

病历书写的主体要求

  1. 资质要求:病历应由具有执业资格的医务人员书写,实习医务人员应在上级医师指导下书写。
  2. 责任明确:各级医务人员对其书写的病历内容负责,上级医师应对下级医师的病历进行审核和修改。

病历书写的具体要求

  1. 入院记录

    • 应在患者入院后24小时内完成。
    • 包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
    • 体格检查应详细记录,辅助检查结果应及时附上。
  2. 病程记录

    • 应及时记录患者的病情变化、诊疗措施及效果。
    • 每次查房、会诊、手术等重要医疗活动均应有详细记录。
    • 特殊情况和重要决策应有书面说明。
  3. 出院记录

    • 应在患者出院前完成。
    • 包括入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱等内容。
    • 需详细说明患者的康复情况及后续治疗建议。
  4. 手术记录

    • 应由主刀医师或第一助手书写。
    • 包括手术名称、术前准备、术中情况、术后处理等内容。
    • 手术标本的处理及病理检查结果应及时记录。

病历的管理与保存

  1. 病历归档:病历应在规定时间内归档,确保资料的完整性和安全性。
  2. 借阅制度:病历的借阅应遵循严格的审批程序,确保信息不被泄露。
  3. 保存期限:病历的保存期限应符合国家相关规定,通常为30年。

法律责任

医务人员应严格遵守病历书写规范,确保病历的真实性和完整性。任何伪造、篡改病历的行为均将受到法律的制裁。

 

病历书写不仅是医疗工作的重要组成部分,更是保障患者权益和维护医疗秩序的重要手段。希望通过严格执行病历书写基本规范,进一步提升医疗质量,保障每一位患者的健康与安全。

通过以上规范的实施,医疗机构能够更好地服务于患者,提升整体医疗服务水平。

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